Richiesta cartella clinica

[NOME COGNOME]
[INDIRIZZO]
C.F.: [CODICE FISCALE]
Email: [EMAIL]

Spett.le [Direzione Sanitaria]
[Indirizzo / PEC del destinatario]

4 agosto 2026

OGGETTO: RICHIESTA RILASCIO CARTELLA CLINICA ex Art. 15 Reg. UE 2016/679 e D.M. 28 dicembre 1991

RACCOMANDATA A.R. / PEC

Spett.le [Direzione Sanitaria],

con la presente, il/la sottoscritto/a [NOME COGNOME], nato/a a __________, residente in [INDIRIZZO], C.F. [CODICE FISCALE], in qualità di assistito del Servizio Sanitario Nazionale,

Il/La sottoscritto/a [NOME COGNOME], residente in [INDIRIZZO], C.F. [CF],

ai sensi dell'Art. 15 del Reg. UE 2016/679 (GDPR), dell'Art. 2-terdecies del D.Lgs. 196/2003 e del D.M. 28 dicembre 1991,

PREMESSO CHE:
- è stato/a ricoverato/a presso [STRUTTURA], nel periodo [PERIODO DI RICOVERO];



CHIEDE
il rilascio di copia conforme della cartella clinica completa (comprensiva di referti, esami, verbale operatorio, scheda anestesiologica, lettere di dimissione e ogni altra documentazione sanitaria) relativa al ricovero sopra indicato.

Si precisa che:
1. Ai sensi del D.M. 28/12/1991, la cartella clinica deve essere rilasciata entro 30 giorni dalla richiesta;
2. L'Art. 12 del Reg. UE 2016/679 prevede che la prima copia sia fornita gratuitamente;
3. Si richiede il rilascio in formato digitale ovvero, in alternativa, in copia cartacea conforme.

BASI GIURIDICHE:
- Art. 15 Reg. UE 2016/679 (GDPR - Diritto di accesso ai dati personali)
- D.P.R. 128/1969, Art. 7 (conservazione cartelle cliniche)
- D.M. 380/2000 (Regolamento cartelle cliniche)

Per quanto sopra esposto, CHIEDO FORMALMENTE che quanto sopra richiesto sia adempiuto entro e non oltre 30 giorni dal ricevimento della presente, ai sensi della normativa vigente.

In difetto, mi riservo di adire le vie legali e/o di presentare segnalazione alle Autorità competenti (l'Ufficio Relazioni con il Pubblico dell'azienda sanitaria, il Difensore civico regionale), con ogni conseguenza di legge, incluso il risarcimento di tutti i danni subiti e subendi.

In attesa di Vostro cortese e sollecito riscontro, porgo distinti saluti.

4 agosto 2026

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[NOME COGNOME]
(firma)

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